藥品不良反應信息登記表
聲明：此報告將根據國家要求上報“藥品上市許可持有人藥品不良反應直接報告系統”，請提供真實信息，我們承諾對您的信息保密，必要時我公司會安排專業人員與您聯系，為您提供服務與支持。感謝您對本公司藥物警戒工作的大力支持。
- 患者姓名：
- 性別：*
- 出生日期：*
- 體重：
- 公斤（Kg）
- 聯系方式：*
- 請至少留下一種聯系方式
- 手機：
-
手機號請分別填寫“國際區號”和“手機號”。
中國大陸及港澳臺的國際區號分別為：
中國：86；香港：852；澳門：853；臺灣：886
例如：86-00000000000
- 座機：
-
座機請分別填寫“區號”和“電話號”。
- 電子郵箱：
- 疾病名稱：
-
請填寫目前患有的所有疾病。
如患有多種疾病，請完整填寫，并用標點符號隔開，
例如：高血壓、糖尿病、乙肝。
- 藥品名稱：*
- 生產企業：*
-
請填寫藥品的生產企業名稱。
藥盒及藥品說明書上均印有藥品生產企業名稱。
- 生產批號：*
-
請填寫藥品的生產批號。
藥盒及藥品內包裝上均印有藥品生產批號。
如生產批號不明可點選該項中的“不詳”。
- 規格：
-
請填寫藥品的規格。
藥盒、說明書及藥品內包裝上均印有規格，例如：10mg。
- 批準文號：
-
請填寫藥品的批準文號。
藥盒及說明書上均印有藥品批準文號，
例如：國藥準字H20110033。
- 用藥原因：
- 給藥途徑：*
-
請填寫藥品的給藥途徑，例如：口服。
如有多種給藥途徑，請完整填寫，并用標點符號隔開，例如：口服、陰道給藥。
- 用藥時間：
-
- 用藥天數：
- 用法用量：*
-
每次
請填寫藥物的用法用量，例如：每次1片，每日3次。
每次用藥量的單位請在下拉選框中點選，如下拉選框中沒有適宜的單位可選，請點選該項中的“其他單位”，并在“其他單位”處填寫相應的單位名稱。
每日次
| 藥品名稱 | 用藥天數 | 修改 | 操作 |
合并用藥指除我公司藥品外所使用的其他藥品。
- 合并用藥：
-
填寫舉例：
頭孢氨芐片：肺炎
- 不良反應癥狀：*
-
請填寫使用藥品出現的不良反應癥狀（不適癥狀）。如有多種不良反應癥狀，請完整填寫，并用標點符號隔開，例如：惡心、嘔吐、發熱、皮疹。
- 發生時間：*
- 不良反應發生地：*
- 目前不良反應癥狀的結果：*
-
痊愈時間：
- 停藥或減少藥量后，不良反應癥狀是否消失或減輕？*
- 再次使用藥品后，是否再次出現同樣的不良反應癥狀？*
- 不良反應過程描述：*
-
請盡量詳細的對不良反應的動態變化過程進行描述。
填寫舉例：
因xx原因于xx年xx月xx日開始服用xx藥品。xx年xx月xx日出現了xx不良反應癥狀。于xx年xx月xx日做了xx檢查（例如：血常規、尿常規、B超等），檢查的結果是xx。xx年xx月xx日對不良反應采取了xx措施（例如：停藥、減少藥量、服用治療藥物等）。不良反應的結局為xx（例如：xx年xx月xx日不良反應癥狀緩解，xx年xx月xx日不良反應癥狀消失等）。
- 以前使用任何藥物是否出現過不良反應？
- 請對應填寫藥物名稱及不良反應癥狀:
-
填寫舉例：
頭孢氨芐片：皮疹
- 家人以前使用任何藥物后是否出現過不良反應？
- 請對應填寫藥物名稱及不良反應癥狀，并注明家人與患者的關系：
（如：患者的父親） -
填寫舉例：
父親，頭孢氨芐片：皮疹
- 請根據實際情況點選：
-
- 其他重要信息：
- 是否為患者本人：*
- 填表日期：*
- 聯系方式：*
- 請至少留下一種聯系方式
- 手機：
-
手機號請分別填寫“國際區號”和“手機號”。
中國大陸及港澳臺的國際區號分別為：
中國：86；香港：852；澳門：853；臺灣：886
- 座機：
-
座機請分別填寫“區號”和“電話號”。
- 電子郵箱：
的項目為必填項。
可查看填寫幫助。
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